Preispolitik für verschreibungspflichtige Medikamente in den USA: Vergangenheit, Gegenwart und Zukunft.

Jan 21, 2024

GPPR-Podcast-Redakteur Joe Lustig (MPP-EP '24) spricht mit Dr. Richard Frank – einem angesehenen Gesundheitsökonomen, Stipendiaten der Brookings Institution und Direktor der Schaeffer Initiative for Health Policy –, um darüber zu sprechen, warum die Arzneimittelpreise so hoch sind, und über die Schritte Der Kongress hat versucht, sie zu Fall zu bringen, und was sie als nächstes tun könnten.

Schauen Sie sich weitere Podcasts vom Georgetown Public Policy Review (GPPR) Podcast-Team an: https://soundcloud.com/gppolicyreview

Um GPPR-Podcasts auf SoundCloud zu folgen, klicken Sie auf den obigen Link und dann rechts auf der Seite auf „FOLGEN“, um sicherzugehen, wann unsere Podcasts erscheinen! GPPR-Podcasts werden auch auf Apple Podcasts und Spotify veröffentlicht (siehe Schaltfläche unten auf der GPPR-Seite).

GPPR-Podcast-Herausgeber Joe Lustig (MPP-EP '24).Hallo Zuhörer, mein Name ist Joe und dies ist der Georgetown Public Policy Review Podcast.

Eine der wichtigsten und schwierigsten Herausforderungen für Gesundheitspolitiker in den Vereinigten Staaten sind die Preise für verschreibungspflichtige Medikamente. Die Arzneimittelpreise sind in diesem Land viel höher als in anderen Vergleichsländern. Nach Angaben des Gesundheitsministeriums sind die Arzneimittelpreise in den USA etwa 2,5-mal so hoch wie in ähnlichen Ländern mit hohem Einkommen. Hohe Medikamentenkosten sind offensichtlich ein Problem für amerikanische Haushalte, insbesondere für ältere Menschen und Menschen mit komplexen Erkrankungen, die auf teure Medikamente angewiesen sind. Es ist auch ein Problem für den Bundeshaushalt, da verschreibungspflichtige Medikamente einen erheblichen Teil der Ausgaben von Medicare und Medicaid ausmachen. Der Kongress hat im Inflation Reduction Act, der im August 2022 von Präsident Biden in Kraft gesetzt wurde, Schritte unternommen, um den hohen Arzneimittelpreisen entgegenzuwirken. Um über die Geschichte der Arzneimittelpreispolitik in den USA, die Bestimmungen des Inflation Reduction Act und vieles mehr zu sprechen Was der Kongress sonst tun könnte, um die hohen Arzneimittelpreise künftig in den Griff zu bekommen, habe ich Dr. Richard Frank zum Podcast eingeladen. Richard ist ein angesehener Gesundheitsökonom und Experte für Fragen der Arzneimittelpreisgestaltung. Ich kann mir niemanden vorstellen, der uns diese komplexen Themen besser erklären kann als Richard.

Alles klar, Richard. Vielen Dank, dass Sie heute Nachmittag zu uns gekommen sind, um über die Preisgestaltung von Arzneimitteln zu sprechen. Stellen Sie sich doch gleich zu Beginn kurz vor – wer Sie sind, Ihre Arbeit und Ihr Interesse an der Arzneimittelpreisgestaltung.

Dr. Richard Frank: Mein Name ist Richard Frank und ich bin Gesundheitsökonom. Ich bin Senior Fellow an der Brookings Institution und leite dort die Schaeffer Initiative on Health Policy. Und ich bin seit langem als Gesundheitsökonom in der Wissenschaft, in der Regierung und im gemeinnützigen Sektor tätig. Ich habe fast fünf Jahre in der Obama-Regierung im Gesundheitsministerium verbracht. Und ich beschäftige mich seit über 30 Jahren mit Fragen der Arzneimittelpreisgestaltung.

LUSTIG: Großartig! Eindrucksvoll. Vielen Dank. Deshalb wollte ich sehen, ob wir damit beginnen können, den Leuten eine kurze Geschichte zu geben. Viele Menschen wissen möglicherweise nicht, dass Medicare die Preisgestaltung für Medikamente nicht immer übernommen hat. Daher wurde Medicare ursprünglich 1965 als Teil der Great Society von Präsident Johnson verabschiedet. Und anfangs deckt es Krankenhausleistungen ab, es deckt Arztleistungen ab, aber es deckt nicht die Medikamentenpreise ab, also hatte ich gehofft, Sie könnten uns einfach erklären, welche Überlegungen dabei eingeflossen sind? Warum deckte Medicare zunächst keine Medikamente ab?

FRANK: Nun, Medicare basierte auf einer Plattform, die damals im Wesentlichen die Standardoption von Blue Cross Blue Shield war. Und damals machten Medikamente nur einen sehr kleinen Teil dessen aus, wofür wir im Gesundheitswesen ausgaben. Und so betrachteten die Leute es nicht als eine Art ernsthaftes finanzielles Risiko, wie es heute ist. Daher deckte der Standardplan des Blauen Kreuzes dies nicht ab. Viele Versicherungen deckten verschreibungspflichtige Medikamente nicht ab. Und so folgte Medicare gewissermaßen diesem Beispiel und tat es nicht.

LUSTIG: Das ist interessant. Daher wurde es für die meisten Menschen nicht einmal als nennenswerter Gesundheitsaufwand angesehen. Infolgedessen dachten die Gesetzgeber, die Kongressabgeordneten und die Interessengruppen, die darüber verhandelten, nicht einmal wirklich daran, Drogen abzudecken. Ist das richtig?

FRANK: Ja. Nun, es ist wichtig, zwei weitere Punkte in diesem Zusammenhang zu erkennen. Einer davon ist, dass stationäre Medikamente im Rahmen der Krankenhausrechnung abgedeckt waren.

LUSTIG:Rechts.

FRANK: Und auch vom Arzt verabreichte Medikamente, wie zum Beispiel Chemotherapie gegen Krebs, wurden von Medicare Teil B abgedeckt. Und so waren es tatsächlich die ambulanten Behandlungen – die Pillen, die wir in der Apotheke kaufen –, die aufgedeckt wurden. Und so machten diese damals einen viel kleineren Teil unseres Gesundheitsbudgets aus als heute.

LUSTIG: Das macht sehr viel Sinn. Medikamente, die Sie im Krankenhaus erhalten, und Medikamente, die Ihnen ein Arzt in seiner Praxis gibt, waren also abgedeckt. Medikamente, die Sie in der Apotheke kaufen, machten zu diesem Zeitpunkt einfach keinen ausreichenden Teil der Gesundheitsausgaben aus, um als gedeckt zu gelten. Das macht Sinn.

FRANK: Richtig. Ja.

LUSTIG: Spulen wir also zurück ins Jahr 2003, und Medicare kommt dazu – oder der Kongress kommt dazu –, Medicare einen Vorteil für verschreibungspflichtige Medikamente hinzuzufügen. Aber es war ein bisschen anders als herkömmliches Medicare. Bei den meisten Medicare-Leistungen ist Medicare also der Direktversicherer für ärztliche Leistungen für Ärzte. Menschen mit Medicare-Krankenversicherung gehen zum Arzt und Medicare bezahlt den Arzt. Es ist einfach so abgedeckt. Die Medicare-Vergünstigung für verschreibungspflichtige Medikamente war nicht so konzipiert, sondern eher eine öffentlich-private Partnerschaft. Könnten Sie erklären, wie dieses Programm konzipiert wurde und warum?

FRANK: Der Medicare Modernization Act war also eine Art wichtige politische Initiative der Bush-Administration – und das war im Jahr 2003 – und die Motivation bestand darin, Medikamente gewissermaßen abzudecken, um anzuerkennen, dass sie nun einen wichtigen Teil der Gesundheitsausgabengleichung ausmachen. Und die Idee dabei war, die Kräfte des Marktes zu nutzen, um unter anderem zu versuchen, die Kosten des Nutzens zu kontrollieren.

Und in gewisser Weise gibt es hier sozusagen zwei Seiten der Marktkräfte. Einerseits haben sie einen Markt für die Art und Weise geschaffen, wie Medikamente verteilt und verschrieben werden. Aber sie isolierten den Preismechanismus von den üblichen Verwaltungspreisen, die Sie bei Medicare sehen, wie sie beispielsweise bei Krankenhäusern und Ärzten sowie bei einigen langlebigen medizinischen Geräten gelten. Und es gab eine Klausel im Medicare Modernization Act, die es Medicare untersagte, direkt über die Preise für verschreibungspflichtige Medikamente zu verhandeln, die unter die Teil-D-Leistung, also die Leistung für ambulante verschreibungspflichtige Medikamente, fallen. Der Grund hierfür war die Sorge, dass Preiskontrollen Investitionen in die Forschung und Entwicklung neuer Arzneimittel behindern würden. Und das war eine Politik, die von der Pharmaindustrie aggressiv unterstützt wurde. Und das war für viele Verbrauchergruppen und Versicherer ein gewisses Unbehagen.

LUSTIG: Und deshalb möchte ich den Preismechanismus ein wenig näher erläutern, denn das ist wirklich wichtig. Bei den Medicare-Teilen A und B – Krankenhaus- und Arztversicherung – werden diese Preise also sozusagen allein von der Regierung festgelegt, oder? Die Regierung gibt jedes Jahr eine Preisliste heraus, die festlegt, wie viel Ärzte oder Krankenhäuser für jede einzelne Leistung bezahlt werden, denn Sie wissen schon, gehen Sie die Liste aller Leistungen durch, die Sie in einem Krankenhaus oder von einem Arzt erhalten könnten und hier ist der Preis, den Medicare zahlen wird. Ist das richtig?

FRANK:Ja, das ist eine vereinfachte, aber größtenteils genaue Version.

LUSTIG: Rechts. OK großartig. Aber bei Drogen gilt das nicht.

FRANK:NEIN

LUSTIG:Was sie tun, ist, eine Art privaten Markt einzurichten und den Markt den Preis bestimmen zu lassen, anstatt die Preise von der Regierung diktieren oder sogar mit ihnen verhandeln zu lassen.

FRANK: Nun, sie haben private Einkäufer eingerichtet, sogenannte Pläne für verschreibungspflichtige Medikamente. Sie waren wie Spezialversicherungen. Wenn Sie also ein Medicare-Versicherter wären, könnten Sie sich für einen dieser Pläne anmelden, wenn Sie eine Abdeckung für verschreibungspflichtige Medikamente wünschen. Und sie würden mit der Industrie verhandeln, ähnlich wie Pharma-Benefit-Manager es auf dem Markt allgemein tun, und sie würden – durch die Gestaltung der Leistung, durch Verhandlungen, durch den Einsatz von Medikamentenrezepturen – versuchen, von den Herstellern Preiszugeständnisse zu bekommen. Und das funktioniert ziemlich gut, wenn es große Konkurrenz um ein Medikament gibt. Denn indem Sie die Leute dazu ermutigen, eine günstigere Version zu kaufen, können Sie Preiszugeständnisse machen, indem Sie die Hersteller gegeneinander ausspielen. Wenn es jedoch nicht viel Konkurrenz gibt, wird das viel schwieriger, und diese Pläne für verschreibungspflichtige Medikamente sind in einer viel schwächeren Verhandlungsposition. Und in diesen Fällen sehen Sie viel höhere Preise.

LUSTIG: Mit anderen Worten: Wenn es ein bestimmtes Medikament gibt, für das es keine guten Ersatzstoffe gibt, hilft Ihnen die Tatsache, dass es einen Wettbewerb zwischen verschreibungspflichtigen Medikamentenplänen gibt, nicht wirklich dabei, die Preise zu senken, da letztendlich der Hersteller den gesamten Einfluss hat. Sie können einfach sagen: „Nehmen Sie unseren Preis, oder wir nehmen unser Medikament nicht in Ihren Plan auf.“ Daher funktioniert der Mechanismus, die Marktkräfte zu nutzen, um den Preis zu senken, nicht wirklich.

FRANK: Ja. Tatsächlich ist es noch etwas schlimmer, denn wenn man viele Pläne für verschreibungspflichtige Medikamente hat, fragmentiert man den Markt. Es gibt also viele kleinere Pläne, die mit einem großen Plan verhandeln, und wissen Sie, etwas, das wir alle auf dem Schulhof gelernt haben, ist, dass der Große normalerweise gewinnt, wenn ein großer Mann mit einem kleinen Mann kämpft.

LUSTIG: Rechts. Das macht Sinn. Daher denke ich, dass es in den Jahrzehnten nach dem Medicare Modernization Act verschiedene kleinere Bemühungen zur Bekämpfung einiger dieser Probleme gibt. Aber eigentlich wurde letztes Jahr das erste große Gesetz zur Arzneimittelpreisgestaltung verabschiedet, und zwar das Inflation Reduction Act, das viele andere, nicht damit zusammenhängende Maßnahmen beinhaltete. Ein Kernabschnitt dieses Gesetzentwurfs bestand jedoch aus einer Reihe von Reformen, die darauf abzielten, die Arzneimittelpreise zu senken und einige der Probleme zu beheben, die durch die ursprüngliche Gestaltung von Medicare Teil D entstanden waren.

Ich weiß also, dass Sie sich das sehr genau angesehen haben, und ich möchte, dass Sie einige der wichtigsten Bestimmungen durchgehen und sie dem Publikum erklären. Die erste große Bestimmung, über die wir bereits ein wenig gesprochen haben, war, dass der Gesetzentwurf – das Inflation Reduction Act – es Medicare erlaubt, Arzneimittelpreise direkt mit Herstellern auszuhandeln, allerdings nur für eine ziemlich kleine Auswahl an Arzneimitteln. Möchten Sie diese Bestimmungen durchgehen?

FRANK: Sicher. Der erste Teil besteht darin, der Regierung zu ermöglichen, nicht länger an die sogenannte Nichteinmischungsklausel des Medicare Modernization Act gebunden zu sein. Und darin heißt es, dass es der Regierung zunächst gestattet sein wird, über die Preise für zehn Medikamente zu verhandeln, bei denen es sich im Hinblick auf ihre Angaben im Rahmen des Medicare-Programms um hochpreisige Medikamente handelt, die bereits seit neun Jahren auf dem Markt sind, wenn dies der Fall wäre ein niedermolekulares Arzneimittel und 13 Jahre, wenn es sich um biologische Arzneimittel handelt.

LUSTIG: Ich werde Sie hier kurz unterbrechen. Was ist der Unterschied zwischen einem niedermolekularen Medikament und einem biologischen Medikament?

FRANK:Medikamente mit kleinen Molekülen sind die Medikamente, mit denen wir normalerweise seit langem leben. Dabei handelt es sich um Chemikalien, die sich leicht reproduzieren lassen, die man quasi im Labor herstellen kann und an denen keine menschlichen Zellen oder ähnliches beteiligt sind.

Biologika, die eher Impfstoffen ähneln, enthalten lebendes Material und wirken anders auf den Körper. Dabei handelt es sich häufig um große Moleküle, die eigentlich recht kompliziert sind und daher sehr schwer genau zu reproduzieren oder zu reproduzieren sind.

Und so erlaubt das Inflation Reduction Act der Regierung, über die Arten von Medikamenten zu verhandeln, die in Teil D aufgeführt sind, also wiederum die ambulant verschreibungspflichtigen Medikamente. Und die Regierung kann dies nur tun, wenn sie diese Kriterien erfüllt. Und der Grund dafür, dass es diese Kriterien gibt, liegt in gewisser Weise darin, dass sie versuchen, auf diese Innovationsanreize zu reagieren. Die Logik lautet: Wenn Sie neun Jahre auf dem Markt sind und jedes Jahr Produkte im Wert von Hunderten Millionen Dollar verkaufen, haben Sie nach neun Jahren wahrscheinlich Ihr Geld zurückverdient. Aber darüber hinaus soll die Regierung im Verhandlungsprozess auch Dinge berücksichtigen, wie zum Beispiel, ob diese Medikamente tatsächlich den Durchbruch geschafft haben, sogar – Sie wissen schon – ihre Entwicklungskosten gedeckt haben, und wie wirksam diese Medikamente im Vergleich zu allem anderen sind auf dem Markt, der die gleichen Krankheiten und ähnliches behandelt. Daher ist es auch hier ein recht vorsichtiger Ansatz, Verhandlungen aufzunehmen. Und dann gibt es einen Prozess, der in etwa zwei Jahren beginnen wird, in etwas weniger als zwei Jahren.

LUSTIG: Großartig. Sie haben also erwähnt, dass es sich um 10 Medikamente handelt. Wissen Sie, einige Leute denken vielleicht, das klingt nicht nach viel, und ich weiß, dass es welche gibt. Ich glaube, dass für ein paar Jahre jedes Jahr mehr hinzukommen, und ich denke, das summiert sich auf vielleicht 35 Medikamente . Aber das scheint immer noch eine kleine Zahl zu sein.

FRANK:Sie sammeln sich immer weiter an

LUSTIG:Rechts.

FRANK: Wenn Sie also 15 bekommen, sind es im nächsten Jahr 15, im darauffolgenden Jahr 20 und so weiter. Und dann geht es weiter. Also nochmal. Es ist ein vorsichtiger Ansatz. Aber wissen Sie, in gewisser Weise stellen Sie dieses völlig neue Programm auf. Und Sie richten ein Programm ein, um einige sehr komplizierte Aufgaben zu erledigen. Also muss man dieses Schiff sozusagen bauen und dann lernen, wie man es segelt. Daher ist es eine sehr vernünftige Sache, bescheiden anzufangen und dann zu steigern. Wenn Sie sich nun die Länder in Europa ansehen, die dies schon seit Jahren tun. Viele Länder wie Deutschland verhandeln sowieso nur über 10 bis 20 Medikamente pro Jahr, manchmal etwas mehr, manchmal etwas weniger. Aber es ist nicht so, dass jedes Jahr über 2.000 Medikamente verhandelt werden. Es ist eine sehr spezifische, überschaubare Zahl. Nur weil es komplizierte Produkte sind. Sie sind für den Menschen von großer Bedeutung, und Sie sollten vorsichtig sein, wie Sie sich in diesen Gewässern zurechtfinden.

LUSTIG:Die Idee besteht also darin, es sozusagen zu integrieren – ein Pilotprogramm ist der falsche Begriff –, aber langsam anzufangen, sicherzustellen, dass Sie den Prozess irgendwie entwickeln können, sicherstellen, dass Medicare und die Regierung Fachwissen darüber entwickeln, wie dies durchgeführt und skaliert werden kann es steigt mit der Zeit.

FRANK: Ja, und Sie wissen, dass es nicht so schwer ist, zehn Drogen zu vertreiben. Aber wenn sie Produkte im Wert von 1, 2, 4 Milliarden Dollar pro Jahr allein an Medicare verkaufen, können zehn Medikamente am Ende ziemlich viel Geld sein.

LUSTIG: Ok, das sind Verhandlungen, die meiner Meinung nach zu den Bestimmungen des Gesetzes gehören, die die meiste Aufmerksamkeit erregt haben. Es gibt eine weitere Bestimmung, die Pharmahersteller dazu verpflichten würde, Rabatte zu zahlen, wenn der Preis eines Medikaments schneller steigt als die Inflation. Können Sie uns ein wenig über diese Bestimmung und die dahinter stehenden Überlegungen sprechen?

FRANK: Sicherlich wissen Sie, dass eines der Dinge klar ist, dass wir in den letzten fünf bis zehn Jahren bis zum letzten Jahr eine sehr niedrige Inflation hatten. Wissen Sie, wir reden hier von etwa 2 % pro Jahr. Und Sie haben gesehen, dass die Preise für verschreibungspflichtige Markenmedikamente jährlich um 6–7 % gestiegen sind. Es ist also klar, dass diese Preiserhöhungen nicht darauf zurückzuführen sind, dass die Geschäftskosten steigen. Es hat andere Gründe, und die Sorge war – und das war ursprünglich eine parteiübergreifende Sorge –, dass die Steuerzahler in Zukunft kein gutes Geschäft machen werden. Und was das Inflation Reduction Act besagt, ist, dass Sie, wenn Sie Ihre Preise schneller erhöhen als der Verbraucherpreisindex, der auf dem Jahr 2021 basiert, der Regierung die Differenz zwischen dem, was Sie berechnet hätten, multipliziert mit dem, was Sie berechnet hätten, zurückerstatten müssen Anzahl der Medikamente, die Sie verkaufen, im Verhältnis zu dem, was Sie tatsächlich getan haben. Sie nehmen also das, was Sie tatsächlich berechnet haben, und das, was Sie berechnet hätten, wenn Sie einfach bei der Inflation geblieben wären. Nehmen Sie diesen Unterschied. Wenn Sie so wollen, multiplizieren Sie es mit der Anzahl der verkauften Pillen. Und dann ist dieser Unterschied die Größe eines Rabatts.

LUSTIG: Und wenn die Regierung diesen Rabatt erhält, gibt es dann die Idee, dass die Regierung diesen Rabatt an die Konsumenten der Droge weitergibt? Oder oder ist das nicht so? Oder fließt es einfach in die Staatseinnahmen ein?

FRANK: Nun ja, darauf kommt es an. Dort gibt es Regelungen, die einschränken – etwa in einer dritten Regelung, die die Ausgestaltung der Arzneimittelleistung ändert. Es schützt und hilft, dafür zu bezahlen.

LUSTIG:Habe es.

FRANK: Und so ist es bis zu einem gewissen Grad intern konsistent. Man muss bedenken, dass diese beiden Bestimmungen zu Einsparungen in der Größenordnung von 150 Milliarden Dollar führen.

LUSTIG: Rechts. Wissen Sie, ich denke, dass viele Leute die Arzneimittelpreispolitik als eine Art Ziel betrachten, den Verbrauchern Kosten zu ersparen, und das ist auch der Fall. Aber auch dies spart der Bundesregierung eine enorme Menge Geld, da Medicare selbst dafür aufkommt

Es gibt so viele verschreibungspflichtige Medikamente für Senioren, und durch die Senkung dieser Preise spart die Bundesregierung nicht nur die Eigenkosten der Senioren, sondern auch viel Geld, das dann zur Finanzierung anderer Programme verwendet werden kann.

FRANK: Ja. Nun, ich betrachte es lieber als eine Einsparung von Steuergeldern, denn tatsächlich spart es den Steuerzahlern Geld, und Sie wissen, dass es zur Defizitreduzierung usw. beiträgt, worauf das Congressional Budget Office in seiner Stellungnahme hingewiesen hat Schätzungen

LUSTIG: Großartig. Sie haben also angefangen, die Neugestaltung von Teil D zu erwähnen, und darauf wollte ich als Nächstes eingehen. Eine der anderen wichtigen Bestimmungen besteht also darin, dass in Medicare Teil D eine jährliche Obergrenze von 2.000 US-Dollar festgelegt wird, sodass ein Leistungsempfänger nicht mehr als 2.000 US-Dollar aus eigener Tasche zahlen muss in einem bestimmten Jahr für verschreibungspflichtige Medikamente. Und es werden noch einige weitere Änderungen am Design vorgenommen. Möchtest du ein wenig darüber reden?

FRANK: Sicher. In gewisser Weise handelt es sich bei dem, was Sie erwähnt haben, um einen dreibeinigen Hocker. Es gibt die Verhandlungen, es gibt den Inflationsrabatt und dann ist da noch die Neugestaltung von Teil D. Und die Neugestaltung trägt noch dazu bei, den Verbrauchern Kosten zu ersparen. Das erste, was Sie bemerken, ist, dass die Gesamtausgaben für verschreibungspflichtige Medikamente begrenzt werden. Und das bedeutet, dass es einer relativ kleinen Anzahl – nun ja, einer großen Anzahl, aber einem relativ kleinen Teil – der Medicare-Leistungsempfänger eine Menge Geld spart. Wenn Sie also an einer sehr schweren chronischen Erkrankung leiden, die die Einnahme von Medikamenten erfordert, die Sie 50.000 bis 100.000 US-Dollar pro Jahr kosten würden, zahlten Sie bis zur Verabschiedung dieses Gesetzes immer noch 5, selbst wenn Sie die sogenannte Katastrophenrente erhielten % aus der Tasche. Und es stellt sich heraus, dass 5 % einer großen Zahl für Verbraucher immer noch eine ziemlich große Zahl sind. Und so war es ohne Deckel. Und so schützt die 2.000-Dollar-Grenze Menschen, die relativ krank sind, vor wirklich katastrophalen Kosten. Und das war das erste wichtige Stück.

Zweitens erhöhte sich durch die Neugestaltung der Leistungen die Zahl der Personen, die Anspruch auf einen Zuschuss für Geringverdiener haben. Daher wurde die Einkommensvoraussetzung erhöht, die Sie für einen Zuschuss für Geringverdiener qualifiziert.

Und noch einmal: Was Sie tun, ist, die Krankenversicherung für die Menschen erschwinglicher zu machen.

Und wiederum ist dies eine weitere Möglichkeit, die Kosten für verschreibungspflichtige Medikamente für Verbraucher, also für echte Menschen, zu senken.

Und der dritte Punkt war, dass der Preis für Insulin auf 35 US-Dollar pro Monat begrenzt wurde. Und so,

Noch einmal: Was Sie haben, ist, dass der Verhandlungsteil den Gesamtpreis berücksichtigt, ebenso wie der Inflationsrabattteil, der Vorteile hat, wie Sie den Verbrauchern mitgeteilt haben. Aber der Nutzen einer Neugestaltung liegt tatsächlich darin, dass Verbraucher mehr finanziellen Schutz vor den Kosten für verschreibungspflichtige Medikamente erhalten.

LUSTIG: Habe es. Die ersten beiden Beine des Hockers konzentrieren sich also, wie Sie es ausdrücken, darauf, dem Steuerzahler Geld zu sparen, und der dritte Teil des Hockers verwendet einen Teil dieser Ersparnisse des Steuerzahlers, um das verschreibungspflichtige Medicare-Teil-D-Medikament stärker zu nutzen in vielerlei Hinsicht großzügig für die Leute, die Drogen konsumieren oder Geld dafür ausgeben.

FRANK: Ja, aber wissen Sie, Verbraucher profitieren auch von den ersten beiden. Denn Verbraucher zahlen einen Teil der Leistungen aus eigener Tasche. Und wiederum zahlen sie oft einen Selbstbehalt, bevor sie dort ankommen, und so würden sich alle diese Auswirkungen – die ersten beiden Abschnitte – auch auf die Verbraucherpreise auswirken.

LUSTIG: Rechts. Das macht Sinn. Deshalb möchte ich auf Insulin zurückkommen. Aber bevor ich das tue, möchte ich nur ein wenig den Punkt konzeptualisieren, den Sie bezüglich der Auslagenmaximierung angesprochen haben. Ich denke, wissen Sie, die meisten Leute, die eine Krankenversicherung haben, werden es verstehen – es gibt gewisse Phasen, also gibt es Ihren Selbstbehalt, bei dem Sie, bis Sie Ihren Selbstbehalt erreichen, für alle Ausgaben verantwortlich sind, die Ihnen entstehen. Dann gibt es über Ihrem Selbstbehalt normalerweise eine Art Zuzahlung oder Mitversicherungsbetrag, bei dem Sie einen Teil zahlen und der Versicherer einen Teil zahlt. Und dann erhalten Sie Ihren Höchstbetrag aus eigener Tasche, und sobald Sie diesen erreicht haben, deckt Ihr Versicherer alles ab. Das ist also irgendwie normal. Medicare Teil D ist etwas komplizierter, weil es da, wissen Sie, diese unterschiedlichen Phasen gibt – ich kann ein Diagramm in die Shownotizen einfügen, damit die Leute es sich ansehen können, denn das wird wirklich kompliziert.

Aber der Knackpunkt dabei ist, dass Medicare Teil D derzeit nicht über diese Auslagenobergrenze verfügt. Es gibt diese katastrophale Deckungsphase, in der Verbraucher nur 5 % zahlen. Aber wie Sie bereits betont haben: Wenn Sie jemand sind, der viele wirklich teure Medikamente benötigt, sind 5 % von viel Geld immer noch viel Geld. Und das schützt die Leute, die nicht den maximalen Schutz aus eigener Tasche haben.

FRANK: Ja. Richtig.

LUSTIG: Okay. Lassen Sie uns also kurz auf Insulin zurückkommen, denn ich fand es interessant, dass Insulin ein Medikament ist und es sozusagen das einzige ist, das in der Gesetzesvorlage vollständig aufgeführt ist. Insulin erhält eine Obergrenze von 35 $ aus eigener Tasche. Es gibt kein anderes einzelnes Medikament, das auf diese Weise behandelt wird. Und auch Insulin – wissen Sie – Sie hören oft, wie Kongressabgeordnete darüber reden. Man hört oft, dass politische Entscheidungsträger über den Preis von Insulin reden. Was verleiht Insulin diesen einzigartigen Fokus? Warum sind politische Entscheidungsträger so speziell an Insulin interessiert? Warum wird es auf der Rechnung hervorgehoben?

FRANK: Nun, ein paar Gründe. Das erste ist in gewisser Weise ein Aushängeschild für die Dysfunktion des Marktes für verschreibungspflichtige Medikamente. Das ist also eine Sache. Zweitens gibt es viele Menschen mit Diabetes, die im Rahmen des Medicare-Programms insulinabhängig sind. Und diese Zahl scheint zu wachsen, es sind also viele Leute beteiligt. Und auch Insulin gibt es schon immer. Ich meine, Sie wissen einiges davon – es gibt einige neue Produkte. Aber es gibt Insuline, die es schon lange gibt. Und wenn ich über eine Art Funktionsstörung spreche, spiegelt sich das teilweise in dem wider, was passiert.

Wenn man sich also anschaut, was die Regierung für Insulin zahlt, ist es in vielen Fällen tatsächlich gar nicht so teuer. Und das liegt daran, dass es viel Konkurrenz gibt. Es gibt mehrere Produkte. Sie funktionieren auf leicht unterschiedliche Weise. Und die Regierung kommt zurück, wissen Sie, durch die Pläne für verschreibungspflichtige Medikamente handelt sie ziemlich gute Geschäfte mit den Herstellern aus, und das kommt in Form von Rabatten an die Pläne für verschreibungspflichtige Medikamente und an die Regierung. Verbraucher zahlen jedoch auf der Grundlage eines Listenpreises, der sich völlig vom Nettopreis unterscheidet, also dem Listenpreis abzüglich des Rabatts. Es gibt also Verbraucher, die bei der eigentlichen Transaktion mit dem Arzneimittelplan oder der Regierung einen viel höheren Preis abbezahlen. Es gibt also nur einen, der bisher kein gutes Angebot an Insulin für Verbraucher gemacht hat, was die Dysfunktion darstellt, über die ich gesprochen habe. Und einer der Orte, wo es am extremsten ist, war der Insulinmarkt.

LUSTIG:Habe es

FRANK: Angesichts der Tatsache, dass es viele Menschen gibt, die sich mit Insulin befassen, dass es sich um ein überproportional hohes Altersproblem handelt und es diese Dysfunktion gibt, hat es die Aufmerksamkeit des Kongresses erregt, wie es sollte. Und so sagten sie:

„Nun, schauen Sie. Das Problem besteht hier nicht darin, dass es weder durch die neuen Verhandlungen noch durch den bestehenden Plan für verschreibungspflichtige Medikamente Mechanismen gibt, um dieses Problem für die staatliche Seite des Marktes zu lösen. Aber es gibt ein großes Problem für den Verbraucher.“ Seite."

Also beschließen sie, direkt darauf einzugehen und einfach zu sagen: „Sehen Sie, keine Zahlungen mehr über 35 $. Es wird kein Prozentsatz mehr vom Listenpreis sein. Es ist nur diese Zahl, und das ist alles.“

LUSTIG:Habe es.

FRANK:Und das verändert die Erschwinglichkeit enorm.

LUSTIG: Okay, das macht sehr viel Sinn. Ich schätze diese Erklärung. Deshalb wollte ich schnell darüber sprechen – Sie haben uns wirklich großartig durch die Rechnung geführt. Ich wollte nur kurz auf einige Kritikpunkte des Gesetzentwurfs eingehen. Ich habe also sozusagen drei wichtige Kritikpunkte gehört, und ich möchte nur Sie haben – und einige davon haben wir bereits angesprochen –, aber ich möchte, dass Sie darauf antworten und uns Ihre Meinung mitteilen. Das erste, was wir meiner Meinung nach ein wenig angesprochen haben, ist das, was man von links hört, und zwar hauptsächlich, dass es nicht groß genug ist. Sie hätten mehr Medikamente enthalten sollen. Sie hätten die Preise einfach direkt kontrollieren sollen, anstatt die Regierung verhandeln zu lassen. Sie kennen, glaube ich, den Wunsch der Linken nach etwas Aggressiverem. Wenn Sie also eine Antwort darauf haben, würde ich gerne hören, was Sie denken.

FRANK: Nun, wissen Sie, ich denke, dass die Idee, etwas schrittweise einzuführen, meiner Meinung nach so sein wird – Sie wissen, dass die Regierung viel lernen wird. Es wird viel Nachdenken erfordern. Ich vermute, dass sie im Laufe der Zeit ihre Leitlinien und Verfahren ändern werden, wenn sie mehr darüber lernen, wie man das macht, und so mit einer Reihe eindeutig hochpreisiger Medikamente beginnen, die es schon seit langem gibt Sie haben viel Geld verdient, wissen Sie, und haben immer noch keine generische Konkurrenz zu ihnen. Das ist kein schlechter Anfang.

Und was meiner Meinung nach am Inflation Reduction Act so wichtig ist, ist, dass er der Regierung eine ganze Reihe neuer Instrumente an die Hand gibt, mit denen sie dies erreichen kann. Und ich denke, dass es eine gute Sache ist, Dinge so einzurichten, dass man lernen kann, wie man seine Werkzeuge nutzt und sie angemessen nutzt, und wie Sie wissen, hat die Biden-Administration in ihrem diesjährigen Haushalt eine Erhöhung der Zahl vorgeschlagen von Medikamenten in der Zukunft.

LUSTIG:Ja.

FRANK: Und Sie wissen, was das hervorhebt, ist die Tatsache, dass wir über einige Tools verfügen. Wir werden in den ersten paar Jahren etwas dazu lernen. Und dann denken wir möglicherweise darüber nach, diese Tools zu erweitern, während wir lernen, sie zu nutzen. Das scheint eine völlig vernünftige Vorgehensweise zu sein. Sie wissen, so sehr ich auch bewundere, eine Art konstruktive Ungeduld. Ich denke, das ist eine Sache.

Ich denke, die andere Sache ist, dass Sie die Verhandlungen wirklich wollen. Denn meistens möchte man lieber, dass die Leute von einer Interaktion weggehen, nachdem sie sich die Hand geschüttelt haben und wissen, dass, wissen Sie, niemand wirklich in die Reinigung gebracht wurde. Und ich denke, der Balanceakt besteht hier darin, dass ein Mechanismus vorhanden sein muss, der alle am Verhandlungstisch hält. Und es war immer sehr schwer herauszufinden, wie man das macht, oder? Denn wissen Sie, wenn Sie irgendwann weggehen können, ist der andere in einer wirklich schlechten Verhandlungsposition. Es muss also etwas geben, das die Leute lange am Tisch hält, und das Inflation Reduction Act tut dies durch eine Verbrauchsteuer. Und ich denke, dass die Leute darüber streiten können, wie angemessen das war usw., aber Sie wissen bis zu einem gewissen Grad, wenn Sie das nicht tun würden, könnten Sie nie eine Verhandlungssituation haben, in der jeder eins hat Grund, am Tisch zu bleiben.

Ich denke also, dass man im Allgemeinen eine Chance haben möchte. Also gehst du hin und her. So erhalten Sie Feedback aus der Branche. So erfahren Sie, wie sie Geschäfte machen. Und Sie lassen sie darlegen, warum ein bestimmtes Medikament mehr oder weniger wichtig ist als ein anderes. Ich denke, dass es eine wichtige Sache ist. Und wissen Sie, wenn Sie den jüngsten Richtlinienentwurf gesehen haben, der aus dem Medicare-Programm hervorgegangen ist, sehen Sie, dass sie wirklich versuchen, einen Prozess einzurichten

wo sie tatsächlich Gespräche mit der Branche führen. Es heißt also nicht nur: „Hier ist meine Nummer. Nimm sie oder lass sie, oder wir verlassen den Tisch.“

LUSTIG: Ja. Das ist also hilfreich. Und ich liebe den Begriff „konstruktive Ungeduld“. Das werde ich nutzen.

Die zweite Kritik, die ich gehört habe und die eher von rechts kommt, von Anhängern des freien Marktes oder aus der Industrie, ist, dass dies zu unbeabsichtigten Konsequenzen führen könnte. Sie können sich zum Beispiel vorstellen, dass – der Inflationsrabatt – wenn Sie den Herstellern klar sagen, dass Sie die Preise nur um X Prozent pro Jahr erhöhen dürfen, sie vielleicht sagen: „Okay, um das auszugleichen, bin ich.“ Wenn ich zum ersten Mal ein Medikament auf den Markt bringe, werde ich einfach den Preis erhöhen, weil ich weiß, dass zukünftige Preissteigerungen begrenzt sind. Und wenn sie das tun, hat das tatsächlich die beabsichtigte Wirkung? Deshalb würde ich gerne hören, was Sie darüber denken.

FRANK: Gut ja. Es besteht kein Zweifel, dass eine der möglichen Konsequenzen – einer der Anreize – darin besteht, mehr oder weniger genau das zu tun, was Sie gesagt haben. Bei neuen Medikamenten, die auf den Markt kommen, die beispielsweise in einen Markt eintreten, in dem es entweder nicht viel Konkurrenz gibt oder in dem ein neues Produkt viel besser ist als das bestehende Produkt, wird es eine Tendenz zu Steigerungen geben diese Preise. Ich denke, das stimmt. Und ich denke, dass man diesen Anreiz in dem Sinne nutzen kann, ihn in die Luft zu jagen und zu sagen: „Ah, sehen Sie, es neutralisiert das gesamte Programm!“ Nun ja, das stimmt tatsächlich nicht. Wenn Sie sich das Congressional Budget Office ansehen, haben sie dies berücksichtigt und schätzen immer noch sehr große Einsparungen, Milliarden von Dollar jedes Jahr, über 10 Jahre und darüber hinaus. Und bis zu einem gewissen Grad stimmt das. Und manchmal kann man mit einer Richtlinie einfach nicht alles erreichen. Daher werden Sie wahrscheinlich Leute sehen, die versuchen, andere Tools zu verwenden, oder sich später noch einmal mit diesem Problem befassen. Aber es ist ein schwieriges Thema. Und ich denke, es wird einer dieser Bereiche sein, der sich weiterentwickelt.

LUSTIG: Und der letzte Punkt, und das ist wahrscheinlich der größte und vielleicht wichtigste Kritikpunkt an dem Gesetzentwurf, ist, dass – und das ist etwas, was man in jedem Zusammenhang über die Arzneimittelpreispolitik hört –, dass Pharmahersteller einfach scheitern, wenn man die Preise zu sehr kontrolliert Es wird keinen Anreiz für Innovationen geben, und das Ergebnis könnte sein, dass es weniger Medikamente gibt. Und Sie wissen natürlich, dass das schlecht ist, denn wenn es ein potenziell lebensrettendes Medikament für die Zukunft gibt, wird es nie erfunden, weil Sie einfach die Marktanreize für einen Pharmahersteller beseitigt haben, es zu entwickeln. Wenn das stimmt, wäre das natürlich schlecht. Das ist also wahrscheinlich das häufigste und besorgniserregendste Argument, das Sie sowohl von den Konservativen des freien Marktes als auch von den Herstellern selbst hören. Ich würde also gerne hören – und ich weiß, dass Sie darüber geschrieben haben – also würde ich gerne hören, was Sie denken.

FRANK: Es besteht also kein Zweifel daran, dass dadurch etwas weniger Medikamente auf den Markt kommen werden. Das ist jedoch kein nützlicher Maßstab, um uns beim Nachdenken über die Auswirkungen auf die amerikanische Gesellschaft zu leiten, oder? Was uns interessiert ist: Werden wir neue Heilmittel bekommen? Bekommen wir neue Behandlungen? Es gab viele dramatische Behauptungen aus der Branche. Ich glaube, jemand hat es „den kommenden nuklearen Winter“ genannt, was, wissen Sie, einfach eine grobe Übertreibung ist. Denken wir hier also über die Erfolgsbilanz nach und erinnern wir uns an ein paar grundlegende Fakten. Tatsache Nr. 1 ist, dass wir bei verschreibungspflichtigen Medikamenten immer noch mit Abstand die höchsten Preise der Welt haben werden. Das ist Nummer 1.

Nummer 2: Kein Medikament wird berührt, bevor es nicht 9 oder 13 Jahre auf dem Markt ist. Nehmen wir eine Krankheit wie Hepatitis C, die in letzter Zeit der absolute Gewinner im Hinblick auf Forschung und Entwicklung war, nämlich dass ein Heilmittel entwickelt wurde. Nun, sie haben ihr Geld fast augenblicklich zurückbekommen. Und haben seitdem trotz der Konkurrenz enorme Gewinne gemacht. Und dann neun Jahre später. Sie werden eine Menge Geld verdient haben, und das ist eine relativ kleine Krankheitsgruppe. Ich meine nicht winzig, aber nicht riesig. Nicht wie Arthritis. Und deshalb denke ich, dass das einige Dinge sind, die man im Hinterkopf behalten sollte.

Aber noch wichtiger ist die Erfolgsbilanz. Welche Anreize setzen unsere aktuellen Anreize? Ein Großteil des Geldes, das für Forschung und Entwicklung ausgegeben wird, dient der Herstellung von Medikamenten, die kleine Variationen dessen sind, was bereits auf dem Markt ist. Und wir haben einige Untersuchungen durchgeführt und herausgefunden, dass zwischen 30 und 40 % der neu auf den Markt gebrachten Medikamente keine nennenswerten Vorteile gegenüber den bereits verfügbaren bieten. Und etwa ein Drittel davon – 35, 40 % – bietet sinnvolle Vorteile. Und bei 20 % sind wir uns nicht sicher. Es gibt also viel Spielraum, um die Zahl der auf den Markt kommenden Medikamente zu reduzieren, die keinen großen Beitrag zur öffentlichen Gesundheit leisten.

Meiner Meinung nach wollen wir also Anreize dafür schaffen, welche Medikamente auf den Markt kommen? Und es scheint mir, dass man, wenn man ein wirklich wichtiges Medikament hat, lange Zeit viel Geld für dieses Medikament verlangen kann, auch wenn man es nicht in dem Maße aufbringen kann, wie man es hat Ich konnte den Preis wie in den letzten fünf Jahren erhöhen. Aber Sie können es trotzdem, wie Sie bemerkt haben, zu einem sehr vorteilhaften Preis auf den Markt bringen und es dort belassen und es auch bei Inflation für die nächsten neun Jahre beibehalten, wenn Sie ein kleines Molekül sind und für die nächsten 13 Jahre, wenn Sie ein biologisches Präparat sind . Und es scheint mir, dass es immer noch einen großen Anreiz gibt, solche Produkte herzustellen, wenn es um Medikamente geht, mit denen man Milliarden von Dollar pro Jahr verdient.

LUSTIG: Das ist also wirklich hilfreich. Es hört sich so an, als ob ein Teil Ihrer Aussage darin besteht, dass es „sicherlich weniger Medikamente geben wird, aber die Medikamente, die jetzt auf den Markt kommen werden, sind wahrscheinlich eher Medikamente, die geringfügige Änderungen an bestehenden Medikamenten darstellen.“ . Sie sind nicht so innovativ. Sie bieten nicht so viele Vorteile, daher sind sie möglicherweise nicht so profitabel. Es wird immer noch einen großen Anreiz und riesige Gewinne geben, wenn Sie beispielsweise Hep C heilen oder So etwas in der Art, Sie haben immer noch Anreize und jetzt sogar noch mehr.

FRANK: Ja, und ich denke, die Verfasser des Gesetzes haben dies berücksichtigt, indem sie auf neun Jahre oder auf 13 Jahre umgestiegen sind, Medikamente mit geringem Umsatz von der Berücksichtigung ausgenommen haben, spezielle Bestimmungen für Orphan-Arzneimittel eingeführt haben, die sie von der Ausnahme ausschließen, und Sonderbestimmungen für die Ausnahme von echten Orphan-Arzneimitteln eingeführt haben. und es kleinen Herstellern – innovativen Herstellern – zu ermöglichen, über einen längeren Zeitraum schrittweise einzusteigen. Deshalb waren sie sich dieser Dinge sehr bewusst. Und ich denke, Sie wissen, dass das Congressional Budget Office meiner Meinung nach eine sehr unvoreingenommene Prüfung dieser Angelegenheit vorgenommen hat. Sie sprachen davon, dass nur sehr wenige Medikamente über 30 Jahre aus diesem Grund vom Tisch fielen. Und Sie wissen, bis zu einem gewissen Grad herrscht hier große Unsicherheit. Aber wenn ich eine Zahl auswählen würde, weil ich es musste, geht das Budgetbüro des Kongresses normalerweise ziemlich ausgeglichen vor, wenn es darum geht, das, was wir wissen, zu nutzen und eine vernünftige Prognose zu erstellen.

LUSTIG: Großartig. In Ordnung. Die letzte Frage, die ich Ihnen stellen wollte, bevor wir zum Abschluss kommen, ist, was Ihrer Meinung nach der Kongress als nächstes in Bezug auf die Preisgestaltung von Medikamenten prüfen könnte. Gibt es andere Bestimmungen, die möglicherweise nicht in den Inflation Reduction Act oder andere Bereiche der verschreibungspflichtigen Arzneimittelpolitik aufgenommen wurden, mit denen sich der Kongress als Nächstes befassen könnte? Was können wir in Zukunft erwarten oder hoffen?

FRANK: Nun, ich denke, viele Leute auf beiden Seiten des Ganges waren besorgt über die Art und Weise, wie das Patentsystem funktioniert. So zum Beispiel die Schaffung dessen, was als Patentdickicht bekannt geworden ist, wo es zum Beispiel ein Medikament namens Humera gibt, das Sie vielleicht kennen und das weltweit etwa 21 Milliarden Dollar pro Jahr verkauft. Sie haben Hunderte von Patenten. Und so können sie das Patent und das Rechtssystem zu einer Waffe machen, um die Konkurrenz vom Markt fernzuhalten. Und ich denke, das bereitet sowohl den Republikanern als auch den Demokraten große Sorgen, und ich denke, es besteht ein gewisses Interesse daran, herauszufinden, wie dieses Problem angegangen werden kann. Ich denke, das ist wichtig. Ich denke, es gibt eine Vielzahl von Dingen, die die FDA tun kann oder die der Kongress der FDA genehmigen kann, um ihre Vorschriften anzupassen, um mehr Generika- und Biosimilar-Wettbewerb zu fördern. Daher denke ich, dass dies möglicherweise immer noch sehr wichtige Instrumente sind, um die Arzneimittelpreise unter Kontrolle zu halten.

Mal sehen, ich würde sagen, der sogenannte „Bounce Act“ rund um die so genannten beschleunigten Zulassungsmedikamente. Am bekanntesten ist heutzutage das Alzheimer-Medikament Aduhelm, das von der FDA im Rahmen kontroverser Verfahren zugelassen wurde und für das keiner der großen Kostenträger in diesem Land, einschließlich Medicare, unbefristet bezahlen möchte, weil Die Beweise dafür, dass es einen klinischen Nutzen gibt, waren unklar, wenn nicht gar nicht vorhanden. Und dass die potenziell gefährlichen Nebenwirkungen in Form einer Gehirnschwellung möglicherweise erheblich waren. Also ja, ich denke, das sind sozusagen drei grundlegende Bereiche, die meiner Meinung nach großes Potenzial für parteiübergreifende Maßnahmen bieten, die die Art und Weise, wie wir für verschreibungspflichtige Medikamente bezahlen, wirklich verbessern könnten.

LUSTIG: In Ordnung. Nun, das sind alle Fragen, die ich habe. Gibt es noch etwas, das Sie ansprechen möchten, bevor wir zum Abschluss kommen?

FRANK:Nein, ich denke, dass wir heute viel erreicht haben.

LUSTIG: Großartig, nun ja, großartig, Richard. Vielen Dank, dass Sie heute bei uns waren. Das war ein wirklich tolles Gespräch.

FRANK:Okay, vielen Dank, dass du mich hast.

Die 1995 gegründete Georgetown Public Policy Review ist die überparteiliche, von Doktoranden herausgegebene Publikation der McCourt School of Public Policy. Unsere Mission ist es, innovativen neuen Denkern und etablierten politischen Entscheidungsträgern eine Möglichkeit zu bieten, Perspektiven auf die Politik und Politik zu bieten, die unser Land und unsere Welt prägen.